Согласитесь, очень часто, едва ли не всегда бывает так: с кем-то случается беда, а очевидцы этого лишь пассивно созерцают на происшед¬шее, вместо того, чтобы спешить на выручку пострадавшим, оказывать им первую медицинскую помощь. 
Анализ различных методик оказания ПМП и обучения этому дает воз¬можность предложить пути и способы повышения активности очевидцев происшествия на месте ЧС и эффективности оказания ими первой меди¬цинской помощи пострадавшим. разу отметим, что основной л причиной всеобщей безгра¬мотности граждан России в во¬просах оказания ПМП на месте происшествия является форма¬лизм в обучении этой жизненно важной науке. Ниже мы и хо¬тим поговорить о том, как изба¬виться от этого формализма. Итак, что, по-нашему, надлежит сделать? 

В.Бубнов, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой медицины и психологии экстремальных ситуаций Московского института медико-социальной реабилитологии 

Научить очевидца не па¬никовать в экстремальной си¬туации. Обучение должно стро¬иться в виде проблемных и игро¬вых занятий с проигрыванием самых различных ситуаций не¬счастного случая. Основная цель подобных занятий - отработать вопросы поведения в толпе и сре¬ди товарищей, коллег, тактику действий, способы быстрого сбора информации о ЧП, схемы и очередность оповещения спаса¬тельных служб. А главное - на¬ учиться мобилизовывать все силы и принимать наиболее раци¬ ональные решения в экстре¬мальной ситуации. 
Запретить конспектиро¬вать на занятиях. Если обуча¬ющийся много записывает - это еще не значит, что он много зна¬ет. Когда речь на занятии будет идти о реальных жизненных примерах, каждый сможет попробовать выполнить изучаемый прием практически, уточнить какой-то вопрос, неясные нюан¬сы действий, тогда оно принесет пользу. 
Отрабатывать тактику и навыки действий в условиях, максимально приближенных к реальности. Достаточно даже условно сымитировать площадку места происшествия, выбрать наиболее типичную ситуацию несчастного случая, чтобы вклю¬чить в обсуждение всю аудито¬рию, заставить каждого слуша¬теля принимать те или иные ре¬шения в выборе тактики пове¬дения и действий. 
Взять на вооружение толь¬ко те приемы оказания первой помощи, которые реально мо¬жет применить любой гражда¬нин, использование которых поз¬волит не допустить смерти пост¬радавшего до прибытия брига¬ды скорой помощи. Насколько подвергает опасно¬сти свою жизнь и здоровье каж¬дый человек, производя дыха¬ние способом «изо рта в рот», ду¬мается, понятно. А боязнь сде¬лать вдох искусственной венти¬ляции легких (ИВЛ) приводит к массовому отказу очевидцев от проведения реанимации и к ты¬сячам потерянных жизней. Такую ситуацию порождает оши¬бочное утверждение, что без ис¬кусственной вентиляции легких способом «изо рта в рот» нет смысла приступать к непрямо¬му массажу сердца. 
В ситуациях, когда содержи¬мое дыхательных путей умираю¬щего представляет опасность для спасающего (угроза инфициро¬вания, отравление ядовитыми газами и т.д.), можно начать комплекс реанимации с удара по грудине и непрямого массажа -это увеличит шансы на спасение человека. 
5. Оснащать аптечки толь¬ко теми жгутами, шинами, средствами щадящей иммоби¬лизации и транспортировки, использовать которые обучен каждый (в школе и др.). Для то¬го чтобы каждый человек дос¬конально знал содержимое уни¬версальной аптечки и смог в лю¬бую минуту наложить жгут, ши¬ну, холод и т.п., необходимо ис¬пользовать ее в качестве учеб¬ного пособия на занятиях. 
6. Внедрить памятку по ока¬занию ПМП карманного форма¬та. Основное ее назначение: нормативный документ, который дает уверенность в действиях при оказании пер¬вой помощи с четко обозна¬ченным кругом компетент¬ности и возможности чело¬века, его прав и обязаннос¬тей, последовательностью принятия решений и алго¬ритмами действий; учебное пособие в виде краткого конспекта занятий, удобное для изучения в лю¬бую свободную минуту; «шпаргалка» с элемента¬ми экстренного поиска ин¬формации. Использовать для обучения навыкам сердечно-легочной реа¬нимации современные роботы-тренажеры, имитирующие функции умирающего и ожива¬ющего в процессе реанимации человека в зависимости от пра¬вильных и ошибочных действий (сужение и расширение зрачков, подъем грудной клетки на вдохе, появление и исчезновение пуль¬са на сонной артерии и др.). (Обу¬чать ПМП без тренажера - все равно что езде на велосипеде без самого велосипеда.) Внедрить обязательный аттестационный экзамен. Совершенно очевидно, если смысл экзамена сводится к оцен¬ке заученных ответов на заучен¬ные вопросы и демонстрации от¬дельных навыков по оказанию первой медицинской помощи без привязки к конкретной ситуации, то в реальности лишь единицы из успешно сдавших экзамен смогут помочь пострадавшему. 

Требования к экзамену: 
Экзамен следует проводить в условиях максимальной имита¬ции несчастного случая, когда «пострадавшего» или группу «пострадавших» располагают на площадке «места происше¬ствия». Участники экзамена де¬монстрируют навыки при оказа¬нии первой медицинской помо¬щи в различных ситуациях, обо¬значенных в экзаменационных билетах в виде ситуационных задач: «Произошло поражение человека электрическим то¬ком», «Падение с высоты» и т.п. В подобные задачи должны быть включены только основ¬ные манипуляции, позволяю¬щие спасти и сохранить жизнь пострадавшего. 
Правильные и четкие дейст¬вия на экзамене позволят обуча¬емым поверить в свои силы, в то, что они могут реально помочь пострадавшему в реальных ус¬ловиях несчастного случая. Они должны твердо усвоить, что луч¬ше предпринять хоть какие-то меры по спасению человека, чем вообще ничего не делать. 
9. Проводить ежегодно сорев¬нования или конкурсы (напри¬мер, в рамках движения «Школа безопасности»)с обязательным этапом оказания первой ме¬дицинской помощи. 
Цели: 
максимально приблизить участников к реальным ус¬ловиям ЧС; 
провести мощный психо¬логический и эмоциональ¬ный тренинг, который заста¬вит запомнить алгоритм дей¬ствий на всю жизнь; 
выявить уровень подготов¬ки обучающихся; 
продемонстрировать новые методики и полезный опыт. 
10. Ввести на федеральном уровне систему поощрения лиц, успешно применивших навыки оказания первой медицинской помощи до прибытия медицин¬ ского персонала. 
Основы эффективных действий очевидцев Технология оценки ситуации и состояния пострадавшего Началу оказания первой ме¬дицинской помощи предшест¬вует оперативное принятие вер¬ных решений. Этот первый шаг предопределяет успех в сохра¬нении жизни пострадавшего. Схема определения состояния пострадавшего состоит из трех последовательных этапов. I этап. Предварительная оценка состояния пострадавше¬го и безопасности места проис¬шествия (не более 10 секунд). Основные задачи: • по мере приближения к по¬страдавшему определить примерный объем предстоящей медицинской помощи, план дальнейших действий и перечень приспособлений из аптечки, которые могут по¬требоваться; выяснить безопасность подхода к месту происшест¬ вия для спасателя и опас¬ ность для жизни пострадав¬ шего и окружающих (угроза пожара, взрыва, падения с высоты, поражения элект¬ рическим током); увидеть и оценить угрозу для жизни людей на месте происшествия, наметить ме¬ ры для ее устранения либо экс¬ тренно эвакуировать постра¬ давшего из опасного зоны. Технология предваритель¬ ного сбора информации. За не¬ сколько десятков шагов от по¬ страдавшего визуально можно выяснить о его состоянии сле¬ дующее: если пострадавший шеве¬ лится, призывает к помощи, разговаривает или кричит - он жив и в сознании; если пострадавший непо¬ движен, не реагирует на окру¬ жающее, можно предположить, что он: 
мертв; 
находится без сознания, но жив, в состоянии комы (у него должен быть пульс на сонной артерии, но, если он лежит на спине, неизбежны проблемы с проходимостью дыхательных путей); 
находится в состоянии кли¬ нической смерти, поэтому доро¬ га каждая секунда. 
При наличии лужи крови сле¬дует предположить наружное кровотечение, в случаях неесте¬ственного положения конечнос-\ тей - переломы костей. Если пострадавший лежит в позе « лягушки », то речь идет о повреждении костей таза, по¬звоночника, тазобедренных су¬ставов и неизбежном развитии травматического шока. Эта информация собирается в течение нескольких секунд по мере быстрого приближения к пострадавшему. Обученному че¬ловеку достаточно одного вни¬мательного взгляда, чтобы при¬нять следующие решения: в случаях подозрения на со¬ стояние клинической смерти или комы - значительно ускорить пе¬ редвижение к пострадавшему и заранее продумать возможность использования маски из аптеч¬ ки или носового платка; при виде лужи крови - на¬ метить, в каком месте пережать артерию рукой, использовать жгут или заменяющее его под¬ ручное средство. 
Если пострадавший лежит в позе «лягушки», необходимо: быстро подложить под коле¬ ни раненого валик из подруч¬ ных средств наиболее щадящим способом; решить, что можно исполь¬ зовать в качестве щита, если воз¬ никнет необходимость в транс¬ портировке пострадавшего сво¬ ими силами. 
Значение. Предварительная оценка состояния пострадавше¬го и безопасности места проис¬шествия позволит избежать па¬ники и суеты в последующих действиях, даст возможность принять более взвешенные и ра¬циональные решения в экстре¬мальной ситуации,заранее уви¬деть угрозу для жизни людей и принять меры для ее устране¬ния либо экстренной эвакуации из опасной зоны. II этап. Определение призна¬ков наиболее опасных для жиз¬ни состояний, которые могут привести к смерти пострадав¬шего в ближайшие минуты (не более 20 секунд). 
Основные задачи: 
1. В максимально сжатые сро¬ки определить признаки наибо¬лее опасных для жизни постра¬давшего состояний: 
клинической смерти; 
комы; 
артериального кровоте¬чения; 
ранения шеи; 
ранения грудной клетки. 
2. Быстро принять правиль¬ ное решение о необходимости: 
проведения комплекса сер¬ дечно-легочной реанимации; 
поворота пострадавшего на живот; 
прижатия кровоточащего сосуда рукой; 
прижатия ладонью раны на грудной клетке. 
Технология быстрого сбора информации. В случаях, когда пострадавший находится без со¬знания, необходимо немедлен¬но приступить к определению реакции зрачка на свет и пуль¬са на сонной артерии. Не следует терять время на определение признаков дыха¬ния. При отсутствии пульса на сонной артерии дыхание может продлиться еще 1-2 минуты (это как раз тот минимальный про¬межуток времени, который не¬обходим для его определения). Наличие или отсутствие призна¬ков дыхания не столь критично для принятия решения о начале реанимации по сравнению с от¬сутствием пульса на сонной ар¬терии. Именно отсутствие пуль¬са на сонной артерии (клиниче¬ская смерть) - главный и досто¬верный сигнал для начала реа¬нимации. Кроме того, припод¬нимание верхнего века и про¬щупывание пульса на сонной ар¬терии в течение десяти секунд позволяют оценить реакцию по¬страдавшего на происходящее и возможность вступления с ним в контакт. Чтобы принять реше¬ние о необходимости проведе¬ния комплекса сердечно-легоч¬ной реанимации, достаточно 15-20 секунд. Если пострадавший без со¬знания, но определяется пульс на сонной артерии, то можно сделать вывод, что он жив и на¬ходится в состоянии комы. Опасность для жизни в ближай¬шие минуты представляет ас¬фиксия вследствие западения языка и аспирации содержимо¬го желудка, крови или слизи. Поэтому необходимо немедлен¬но принять меры для восстанов¬ления проходимости дыхатель¬ных путей. 
Если есть признаки обильно¬го наружного кровотечения, то надо выяснить, из какой части тела оно происходит: если из грудной клетки, то следует заподозрить проникаю¬ щее ранение грудной полости и как можно быстрее, не снимая одежды, прижать ладонь к об¬ ласти раны. 
если из шеи - немедленно прижать большой палец к ране, затем произвести тампонаду ра¬ ны любой сложенной в несколь¬ ко слоев тканью или бинтом, наложить жгут на шею поверх тампона. 
если из конечностей, то, не снимая одежды, прижать кула¬ ком в точке прижатия артерии ближе к туловищу и - только после этого - приступить к поис¬ ку раны, осторожно освобождая конечность от одежды, с после¬ дующим наложением жгута вы¬ ше раны и повязки на рану. при признаках венозного кровотечения - наложить давя¬ щие повязки. 
Значение. Максимально бы¬страя оценка критических со¬стояний позволяет приступить к конкретным действиям по ока¬занию помощи без излишних по¬терь времени, что значительно повышает шансы на спасение жизни пострадавшего. III этап. Выявление наличия ран, признаков повреждений ко¬стей и суставов (продолжитель¬ность этапа не ограничена, глав¬ное - не причинять пострадав¬шему боль). 
Задачи. 
Выявить наличие раны мяг¬ких тканей, признаков повреж¬дения костей, суставов и ре¬шить вопрос о необходимости: наложения повязок на раны; 
обезболивания при подо¬ зрении на повреждения ко¬ стей; 
иммобилизации повреж¬ денной конечности или фик¬ сировании пострадавшего в щадящей позе - «лягушки». Технология щадящего сбо¬ ра информации. Сначала сле¬ дует обратить внимание на по¬ зу пострадавшего и положение его конечностей. Если раненый в сознании, то любые жалобы на боль в конечностях должны вызвать подозрение на повреж¬ дение костей. При малейшем подозрении на повреждение костей и суставов дать ранено¬ му любые обезболивающие средства и только затем про¬ должить осмотр поврежденной конечности, освобождение ее от одежды, наложение повя¬ зок и шин. 
Значение. На этом этапе при¬оритет отдается не скорости вы¬полнения, а бережному отно¬шению к пострадавшему. Глав¬ное - уберечь его от лишней боли и травмирования. Профи¬лактика развития травматиче¬ского шока и его осложнений начинается с щадящего осмот¬ра пострадавшего. 
Следует отметить, что имен¬но такая последовательность в оценке состояния пострадавше¬го полностью соответствует ло¬гике очередности оказания пер¬вой медицинской помощи в экс¬тремальной ситуации. Она стро¬ится по принципу: сначала сле¬дует устранить наиболее опас¬ные для жизни состояния и по¬вреждения, а уже затем осмат¬ривать и обрабатывать ссадины и синяки. 

Универсальная схема оказания ПМП (авторская методика) 
Какое бы несчастье ни про¬изошло: автодорожное происшествие, падение с высо¬ты, поражение электрическим током или утопление - в лю¬бом случае оказание помощи следует начинать с восстанов¬ления сердечной деятельности и дыхания, а затем произво¬дить временную остановку кро¬вотечения. Только после реше¬ния этих задач можно присту¬пить к наложению повязок и транспортных шин. Именно та¬кой алгоритм действий помо¬жет сохранить жизнь постра¬давшего до прибытия медицин¬ского персонала. Если нет сознания и пульса на сонной артерии - нанести удар по грудине и приступить к реанимации Если нет сознания, но есть пульс на сонной артерии - повернуть на живот и очистить ротовую полость При сильном кровотечении -наложить жгут При наличии ран - наложить стерильные повязки При наличии переломов костей конечностей - наложить шины Технология оказания ПМП с учетом психологии поведения очевидцев В случае клинической смер¬ти рекомендуется немедленно нанести прекардиальный удар. При отсутствии эффекта (нет пульса на сонной артерии) необ¬ходимо сделать 15 надавлива¬ний на грудину при любом ко¬личестве участников реанимации. Только после этих меро¬приятий приступить к проведе¬нию вдоха ИВЛ методом «изо рта в рот». 
Такой алгоритм действий уст¬раняет ранее перечисленные причины отказа очевидцев от ре¬анимации и значительно повы¬шает шансы на восстановление сердечной деятельности. Если, используя методику П.Сафара («ОБЖ» № 3 - 2004 г., стр. 26), спасающий реально сможет сде¬лать вдох ИВЛ только через 1-2 минуты после подхода к постра¬давшему, а приступить к непря¬мому массажу сердца не ранее чем через 2 минуты, то рекомен¬дуемая технология позволяет приступить к непрямому масса¬жу через 15-20 секунд, а к ИВЛ - через 30-40 секунд. 
Если удар по грудине («ме¬ханическая дефибрилляция») нанесен в течение первой ми¬нуты после остановки сердца, то оживление происходит более чем в 50% случаев. По данным многих специалистов, бывает достаточно одного удара, что¬бы сердце снова «заработало». Главное - нанести его как мож¬но скорее. Единственное условие, кото¬рое необходимо неукоснительно выполнить во избежание ослож¬нений (отлом мечевидного от¬ростка, нарушение сердечного ритма, остановка сердца), -спасающий обязательно дол¬жен быть обучен этому удару на специальных роботах-тре¬нажерах. 
В ситуациях, когда контакт слизистых крайне нежелате¬лен, когда содержимое дыха¬тельных путей умирающего представляет опасность для спа¬сающего (угроза инфицирова¬ния, отравление ядовитыми га¬зами и т.д.) - можно ограни¬читься непрямым массажем сердца до прибытия медперсо¬нала и при этом оставить пост¬радавшему шанс на спасение.